バイアグラ・レビトラ・シアリス処方は福岡博多駅前通中央クリニック|ED1000衝撃波治療

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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり

■過去、他の病院にてED治療での受診歴はございますか?
他院 受診歴有他院 受診歴なし

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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

◆診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日

時間帯 (第1希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせをメールでご連絡させていただきます。
【入力例】:foo@example.com

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メール設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話させて頂きます。

■お住まい(番地不要) 例:福岡県福岡市

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
ED1000衝撃波治療バイアグラレビトラシアリスジェネリックその他

■ご相談詳細 (再来院の方は、ご希望のED薬と錠数をご記入下さい。)

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