未成年者の方へ

未成年者の方へ

未成年の方が、治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は、同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は、保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。身分証として運転免許証または学生証をお持ち頂きます。

お支払いは現金・クレジットカード・デビッドカードもご利用いただけます。
医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院お願い致します。

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保護者の方と同伴の場合は、同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は、保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。身分証として運転免許証または学生証をお持ち頂きます。

お支払いは現金・クレジットカード・デビッドカードもご利用いただけます。医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院お願い致します。

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードし、プリントアウトしてください。

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プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

レポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆でご記入頂いたものをお持ちください。
「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『(治療を受ける方のご氏名)の(治療名)治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。
ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。

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「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『(治療を受ける方のご氏名)の(治療名)治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。
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